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医生说|1/3的糖尿病人肾坏了,“降糖”别忘了“护肾”!

2018年09月11日 140491人阅读

作为一个迅速崛起的“糖尿病大国”,中国的糖尿病患者数量早就突破了1亿,我们每个人身边基本都有几个人正受糖尿病的困扰。这困扰并非仅仅来自于糖尿病本身,更来自于糖尿病的并发症。

 

糖尿病不可怕,真正可怕的是糖尿病的并发症。上海市第十人民医院刘欣颖医生表示,糖尿病肾病是最常见的糖尿病并发症之一,糖友一定要注意对肾脏的保护!



糖尿病肾病,严重吗?

糖尿病肾病是糖尿病最常见且十分严重的并发症之一,不管是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病,都会发生糖尿病肾病。

糖尿病肾病晚期出现严重的肾衰竭,是糖尿病患者主要死亡原因之一。


糖尿病是怎么伤肾的?

肾脏是身体的过滤工厂。当血液在肾脏内部的血管中流动,代谢废物会被滤除,成为尿液的组成部分;而血液中有用的物质则依旧保留在血液中,保证机体正常运转。

 

可是,糖尿病会破坏这种稳定的过滤系统。

血糖升高会迫使肾脏要滤除过多的血液,增加肾脏的负担。慢慢的,这个过滤系统就会因为不堪重负而开始渗漏,血液中一小部分有用的蛋白质被滤到了尿液中,一些无用的物质却被留了下来。

 

尿液中含有少量蛋白质被称为微量白蛋白尿,这时候仅仅是肾病早期,病情进展到一定时期,肾脏的过滤功能严重受损,尿液中蛋白质不断增多,大量代谢废物在血液中积累,很容易导致肾衰竭的出现。



糖尿病肾病有哪些症状?

化验出蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状,也是疾病早期唯一的表现。早期肾脏损害有限,未受损的部分会努力工作,保证肾脏能够持续过滤代谢废物而不出现明显症状。但毕竟有蛋白质过滤到尿液中,所以尿液镜检可发现白细胞和管型。

随着受损的肾脏毛细血管越来越多,过滤的工作无法完成时,就会出现相应的肾病症状,最先出现的往往就是水肿。当24小时尿蛋白超过3.5g时,水肿明显。

另外还会出现高血压、贫血等症状。直至病情逐步恶化,最终出现肾功能异常。


糖尿病肾病,怎么检查确定?

由于糖尿病肾病早期临床表现并不明显,无法第一时间确定,所以糖尿病患者更要注意检查。


糖尿病肾病如何检查?

Ⅰ型糖尿病患者,过去建议确诊5年后进行筛查,但部分患者5年内即有很多发生微量白蛋白尿,所以现在建议Ⅰ型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的患者,应该在诊断出糖尿病后1年进行筛查。

Ⅱ型糖尿病患者确诊后即需进行糖尿病肾病筛检。


不管是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病患者,开始糖尿病肾病筛检后,此后每年均需要检查一次。



如何确诊糖尿病肾病?

微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率(UAE)持续升高20~200μg/min,或尿白蛋白30~300mg/24h,尿肌酐为30~300μg/mg。

需要注意的是,一次检查发现微量白蛋白尿,还不能确定为持续微量白蛋白尿,也不一定就代表发生了糖尿病肾病。所以需要在3~6月内复查,如果3次检查中2次成阳性,则可确诊。

 

另外,明显蛋白尿(>500mg/d)或肾病综合征等均提示肾脏病变明显,在Ⅰ型糖尿病中,凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变,特别是青春期后的病人,几乎可以确定为糖尿病肾病。

Ⅱ型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人,在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因,尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。应多次检查、连续随访才可判定。



糖尿病肾病,怎么治?

糖尿病肾病的治疗依不同病期而异。

国际上将糖尿病肾病分为5期,第Ⅰ期为肾小球高滤过期,第Ⅱ期为正常白蛋白尿期,第Ⅲ期是微量白蛋白尿期,第Ⅳ期为临床蛋白尿期,第Ⅴ期为终末肾衰期。


前三期尚处于糖尿病肾病早期,此时疾病是可逆的,因此需要积极防治,控制血糖;当进入临床糖尿病肾病(大量白蛋白尿)后,应进行一体化治疗,控糖降压,饮食治疗,运动锻炼等。晚期糖尿病肾病则需进行肾脏替代治疗,比如血液透析、腹膜透析、肾脏移植。


如何控制血糖?

血糖控制的目标是空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小时血糖<8.0mmol/L,糖化血红蛋白<7%。

 

糖尿病肾病患者常用的降糖药物通常有五类:磺脲类药物、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)、非磺脲类胰岛素促泌剂。


糖尿病患者选择降糖药需要根据自己的肾功能水平进行选择:

1. 格列硅酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂,α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者;

2. 噻唑烷二酮类(如文迪亚)除可改善胰岛素抵抗降低血糖外,还有独立于降糖以外的肾脏保护作用(降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应);

3.  肾功能不全的糖尿病肾病患者尽早使用胰岛素,可以有效控制血糖且无肝肾损害;

4.  糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵。

 

胰岛素治疗是糖尿病肾病患者最常用的降糖方法。但胰岛素治疗很容易并发低血糖,所以糖尿病合并慢性肾病的患者,不管是哪种类型的胰岛素,都需要注意调整剂量,避免发生低血糖



如何控制血压?

血压升高会加速糖尿病肾病的进展,所以糖尿病肾病患者需要有效控制血压,成人将血压控制在140/90 mmHg以下,老年人可适度放宽。


血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。

糖尿病肾病患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI 或 ARB 降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。


如何调整饮食?

糖尿病肾病的饮食既要保证热量和营养充足,又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质。


糖尿病肾病患者尤其需要严格控制蛋白质每日摄入量。

推荐糖尿病肾病在慢性肾脏1~3期的患者蛋白质摄入量为0.75克/标准公斤体重/天+每天尿中失的蛋白质量。例如一位身高155公分的病人,24小时尿蛋白定量为2克,即每天要吃38+2=40克蛋白质。


推荐在慢性肾脏4、5期(未透析)的患者蛋白质摄入量为0.6克/标准公斤体重/天+每天尿中丢失的蛋白质量,例如一位身高155公分的病人,24小时尿蛋白定量为2克,即每天要吃30+2=32克饮食蛋白质。



如何进行透析、肾移植?

对于晚期糖尿病肾病患者,透析是非常必要的。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析两种。


血液透析利于血糖控制、透析充分性较好,但动静脉内瘘难建立,透析过程中易发生心脑血管意外;腹膜透析常选用持续不卧床腹膜透析(CAPD)方式,其优点在于短期内利于保护残存肾功能,因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行,但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。

临床上,年轻的糖尿病肾病患者倾向于首选腹膜透析,而年长的糖尿病肾病患者以血液透析为主。当然,透析方式的选择还要视患者具体的临床情况而定。

 

对终末期糖尿病肾病的患者,肾移植是目前最有效的治疗方法。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%,活体肾移植为91%。

单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生,也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常,并改善其他糖尿病合并症,因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。



专家观点

糖尿病肾病一旦形成,治疗是比较困难的,所以面对糖尿病肾病,我们的重点一直是预防。糖尿病肾病预防可分为三级:

Ⅰ级预防:防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发生、发展。

Ⅱ级预防:防止微量白蛋白尿发展至临床蛋白尿。

Ⅲ级预防:防止临床蛋白尿期进展至终末期肾病。


为达到这个目的,首先需要严格控制高血糖,控制血糖是防治糖尿病发生发展的关键;其次需要良好地控制血压,保护肾脏;另外还需要积极调节脂代谢紊乱、戒烟、低蛋白饮食、减轻体重、减轻胰岛素抵抗等,控制病情发展。




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